浅谈我国医疗机构的现状及对策
                                                         农工党 湖南省岳阳市委
                                                                          李      穆

    我国的医疗机构经过了从封建社会、民主革命时期到现代社会的变迁，它不但在层次上、还是在体制上，都发生了变化。一个多样性和多层次的医疗机构体系已经形成。为什么如此众多的医疗机构还满足不了老百姓看病的要求？为什么我国医疗改革越改越乱，问题越改越多？笔者认为主要问题是有些概念不清，关系没理顺造成的。针对我国现在的医疗机构现状及对策，从多个角度谈点个人的肤浅认识，起个抛砖引玉的作用，供同道们共同探讨。
    一、 医疗机构的现状剖析
    1、对医疗机构在社会各阶段的属性认识不清    时代背景关系没理顺
    我国医疗机构从封建王朝起就设有皇家医院，这是直接归皇家掌管的医疗机构。各地方行政区域就很少设有国家的医疗机构。民间也只设有药店，如同仁堂、余庆堂等药号，看病的都是坐堂医生。乡村以出诊为主，故行医的列入九流之中，没有正式的医院。到了民主革命时期，全国各地由传教士相继建立了教会医院，这是我国有史以来由医生走村串户的医疗形式，第一次变为病人集中诊治的医疗机构。新中国成立后，把各教会医院收回政府管理。教会医院也相继改成了人民卫生院，意即人民所有，这大概就是现在人民医院的来历。各级地方政府把懂得医术的民间医生组织起来，相继成立了卫生协会，医协会，并由协会组成卫生所和联合诊所等医疗卫生机构。这些医疗卫生机构经过多次的政治运动的洗礼，进行了全面改造，一部分成了全民所有制医疗机构，一部分成了集体医疗机构。这个年代的个体诊所基本被农村合作医疗所代替，医务人员也成了赤脚医生。诊金交给生产大队变成工分，与农业劳动者实行统一分配。这时期的医疗机构，只有全民和集体两种体制。正是这种医疗制度和时代差异的影响，人们对我国的医疗机构无法从原来的思维中走出来。
    2、对医疗与卫生的概念不清     防与治关系没理顺
    解放以来，政府把提高人们的身体素质作为振兴中华的一件大事，特别在新中国刚刚建立不久时，吸毒的以及性病严重影响了人民身体健康，也同样阻碍了社会的发展。处在那个时期，为防止那些病人危害社会，所有的医药都由国家负责，历来的有偿医疗服务在那个年代都成了无偿服务，这是无可非议的。但随着社会的发展，那些危害社会的疾病基本上得到了控制，由国家承担的医疗服务从卫生行政中分离出来了，设立了卫生局，卫生院改成了人民医院以业务为主，卫生工作重点转向抓疾病的预防。但几十年来，把已分离出来的医疗业务仍与卫生行政混在一起，我们的管理部门对医疗卫生的概念也没有严格区分，在很长一段时间内，就出现了由政府接管的教会医院更名为人民医院属全民所有，由联合诊所更名的中医院属集体单位，出现了中西医不平等的待遇。所谓的全民所有制，应该是卫生行政工作，而不是西医的医疗业务。老百姓就更加混淆不清，认为医疗卫生是政府应该承担的一项无偿义务，把医疗与卫生混为一谈。正是这个概念不清，防治关系没有理顺，不但是造成现在医患关系紧张的原因之一，也是欠费不付的一个不可忽视的因素。国家财政预算只设卫生事业费没有医疗事业费，相当一部分卫生事业费用在了医疗方面，使得国家应全部承担的卫生工作经费不足，防疫、妇幼、食品、环境等大卫生工作处于被动状态。本来免费的疫苗变成了收费项目，故有人做起了疫苗生意，使得防疫卫生大打折扣，2003年的“非典”就说明了这一点。现在是该政府管的没管，应该由社会负责的政府又不放，例如由卫生行政负责的药品集中采购，不论是从管理角度还是从经营角度，都是一个错误。正是医疗业务与卫生行政概念不清，造成医疗与卫生都没有管好。
　　3、对民营与民办医疗概念不清    社会化与医疗市场化关系没理顺  
    现在提出的医疗机构划分为国家、民营的定义，概念不清。民营是什么概念？民营是指一种经营方式。这个民营的医疗机构的所有权是谁的？是国家所有，还是集体所有？是个人所有，还是股东所有？是单纯指国家医院由个人经营？还是包括了个人投资，股东投资合办的医疗机构？都不清楚。如果是指投资兴办者而言，可见这个民营医疗机构就存在定义上的模糊概念。民营的定义除所有权的概念不清外，还有一个就是定性错误，医疗只能是服务行业，不能定为经营行业。医疗只能是社会化，由社会资金来创办医疗机构，不能提市场化。市场是经营行为，不是服务行业。民营的定议，不但为今后的所有权埋下了祸根，也把病人当成了商品，商品经营老板与客户是对等关系，病人与医生就不是对等关系。
　　4、对医疗盈利与营利的性质概念认识不清     盈与营的关系没理顺
    把医疗机构分为营利性和非营利性，不但是对医疗机构的作用认识上出现了错误，而且是对医疗机构服务性质是一种歪曲。可以说，所有医疗机构都是盈利的，不论是国医还是集体、股份和个体，不盈利就不能生存，不盈利就没有人去办医疗机构了，只是盈利的大小多少而已。营利是指什么？是指经营者谋取利润。是经营医疗还是医疗服务？盈与营的概念不清。盈利应该是指从事医疗服务时收取的劳务报酬，而不是经营活动。如果把医疗服务定性为经营行为，性质就完全变了。由于定性的错误，现在的医疗单位就变着法子赚钱，无医德可言，就出现了乱收费现象。国立医院可以凭借国家这个牌子的信任度，更加肆无忌惮。现在国立医院巧立名目收费，明显超过社会医疗机构收费的3倍，有的甚至超过10倍。社会医疗机构靠的是优质服务，价格低廉赢得病人的信任，争取相应的市场，这个营利和非营利性的划分，扰乱了医疗收费市场。医疗是一个服务行业，而且服务的对象是病人，是弱势群体的主体。如医疗本身肩负着一种社会责任，由于营利的定义，很多人把服务性质的医疗当作一大产业来看待。不管医疗机构怎么改，但对病人负责的精神，绝不能改。营利和非营利的定义，失去了以民为本的基本原则，为构建和谐社会设置了障碍，制造了矛盾。现在医疗乱收费是老百姓意见最大，也是一个最突出的问题。是盈与营概念不清，关系没理顺造成的。
　　5、对医疗与药品的广告概念不清     诊断与药效的关系难理顺
    按理说，医疗广告是告诉人们有这个医疗机构，而这个医疗机构对哪些病有独到之处就可以了。但现在的医疗广告把药物的疗效与诊疗技术混为一谈，把药物的作用说成是医疗技术，将有的医疗机构吹得天花乱坠，分不清南北。有些疾病在很大的程度上，不是广告所说的那样。例如椎间盘突出的问题，椎间盘突出通过核磁共振检查可以证明椎间突出，但突出的椎间盘占成年人口的百分之七十左右，很多人都没有任何症状，是不是病，是否危害身体健康，这就得打个疑问号了。对治疗椎间盘和颈椎骨质增生的牵引按摩，是缓解症状，还是达到治疗效果，对有疗效的是药物的作用？还是在诊断上找到了病因达到了治疗目的？连医务人员自己都没搞清。为了扩大业务，胡吹一通，治疗几个月下来突出的椎间盘仍然突出，在患者中失去信任度。性病广告满天飞，不是性病也作性病治。这是广告的责任，还是医院的责任。作为一个为人民解除痛苦的医疗机构，你到底是以服务为主？还是牟利为主？一个神圣的职业在老百姓心中的地位一落千丈，不但损害了患者的利益，而且还失去了自身的诚信。
　　6、对政策与法律界限不清       医保定点关系没理顺
    现在不少单位在制定医保定点政策时，没考虑政策与法律的关系。这个个人账户卡上的钱，归持卡人个人所有，只要是用于医疗，自己可以根据自己的要求自由选择医疗单位。但在很多地方就难做到，主要原因是政策与法律概念没搞清，医保定点是限制个人的花钱行为，从法律上讲这是侵权。正因为对法律认识不足，才制定限制持卡人的选择权。为什么对选择就医那么认真，现在老百姓对医疗单位的评价是“百个医生中有90个看不了病，其思维能力全部寄托在仪器设备上，10个能看病的医生有5个没有道德的，所以很难找到一个好医生”。足可以说明，持医保卡的人在选择医疗单位的迫切心情是无法形容的。对病患者来讲，要选个好医生看病显得何等重要。如果你制定政策限制了人家的选择权，无意中侵了人家的权力，造成了人为性的纠纷和歧视。
　  7、对专科与专病的概念不清     医务人员知识结构关系没理顺
    提倡建立专科医院，目的是对有些比较单纯的病种实行专治，以提高治愈率。如需要手术的心血管外科，不但对心血管的解剖特点要掌握，而且对心血管的生理特点也要精通。只有这样，才能象北京阜外医院的吴清玉教授那样，因人而异设计手术方案，心外科手术成功率达到了百分之百。现在不少医院的心血管科的医生，所谓的专家对心血管疾病根本就没有深究过，知识单一到无法形容的程度，对高血压除了服降压药外再也没有其它办法了，从来不考虑引起血压高的原因是什么？有的心血管专家对脑血栓、脑溢血、脑栓塞的概念都搞不清。现在有的外科医生的医疗水平与医学院的解剖工一样，只是职称与待遇不同。只知道拿刀，其它的一概都不管。而手术在医院又是最好赚钱的。所以，很多医院把做手术作为一种赚钱的手段。扩大手术范围，现在医院有的医生讲的不是医术、医德，而是怎样赚钱。这是医疗费用居高不下，医疗技术不能满足人们要求的一个不可忽视的问题。现在是医疗机构多了，医疗水平下降了；医务人员数量增加了，懂得医学知识的人太少了；想用医疗手段赚钱的多了，想为病人解除痛苦的人少了，处在一个畸形的发展中。医疗事业怎么发展，诚信怎么建立，这是一个值得大家深思的也是一个不可回避的问题。
    二、医疗机构的走向及对策
    医疗是一个服务广大患者，关系到人们生老病死，构建和谐社会，体现以民为本的一个服务性行业。因此，不论是国办、集体、股份还是民办、个体的医疗单位，要坚持为患者服务，解除痛苦的宗旨不能变，要站在对人民负责，对国家负责这个高度来认识医疗机构的责任和义务。要把提高诊断水平，治疗效果，降低费用，就医方便作为办医的宗旨和目的。
    1、建议国家对危害性大的传染病（如肝炎、结核病、伤寒、爱滋病以及有害社会等其它传染病）精神病，职业病和社会性疾病的救治实行全额负担。国家财政应列卫生事业费预算的同时，还要将医疗事业费列入预算。其它的综合医疗机构要从政府办医中分离出来，走向社会，医疗费用由医保统筹解决。
    2、区分社会办医与医疗进入市场的概念，明确医疗机构的社会责任。要加强把民办的社会医疗机构纳入各级政府统一规划，使投资办医者充分认识医疗机构的社会责任，不能把办医当作谋利的一种手段。对规范医疗广告行为要落在实处，对违法医疗广告不能罚款了事，要乘之以法。对营利和非营利的定性必须纠正，让医疗真正服务于人民。
   3、明确政策与法律概念，医保定点还权于民。医保定点要走由劳动和社会保障部门认可改为由与老百姓两家认可。不论谁办的医疗机构，首先要取得社会的公认，再由劳动部门考核，凡是能达到定点要求的医疗机构，一律纳入医保定点单位，减少不必要的人为性纠纷。
   4、政府要树立大卫生观念，不能把眼光单纯放在医疗上。要统揽卫生大局，加大卫生投入。加大医疗改革力度，做好医疗的政策扶持，该放的要放，该管的要严。在现有的国立、集体、股份、个体等社会医疗机构和多层次的医疗体系中形成一个相互竞争机制，只有从竞争中才能改变现在这种医疗水平低下，医疗费用居高，老百姓意见大的矛盾；只有把医疗服务业引入竞争机制，政府才能从民怨声中摆脱出来。现在这种放碗不放筷子的医疗卫生改革，已经适应不了社会发展和人们的要求。只有改革彻底，使各层次的医疗机构处于同等竞争地位，才能使医疗机构在竞争中稳步发展，老百姓才能从中得到真正的实惠，也使那些想办医疗机构赚钱的想法得到抑制。竞争比政策要管用，现在要想以政策控制来管理医疗市场恐怕无济于事，难以扭转这种混乱的局面。要使历来的有偿医疗服务，做到有偿合理合法，服务对象心甘情愿出钱，医疗收费收得心安。只有竞争才能促进诚信的建立，诚信才能带动优质服务，抑制乱收费。各级医疗机构要加强自身建设，要树立从社会效益中去找经济效益，坚决杜绝靠抬高物价乱收费来创造收入，只有这样才能缓和医患关系。
    5 、要改革现行医学教育制度。医学院校学制不得少于五年，了解人体不能分中西姓氏，要从多角度去说明人体生理的特点。在诊断上可以借助物理、化学等先进技术应用于临床，为什么在医学理论上又不能借助先进的、科学的知识来说明人体生理和病理呢？要改革现在的教科书各唱各的调局面。例如生理、解剖、药理都认为肺是没有痰的，而临床医学把吐痰归罪于肺，这是一个明显的错误，就是不能把教科书的理论结合起来认识，纠正这个错误。因此做好基础与临床的有机结合，是提高医疗诊疗水平的唯一出路。医学理论不能局限在传统的医学基础上。要大胆创新，才能走出医学落后的局面。
    6、要取消本本主义的管理模式，尽量减少老百姓的医疗费用。现在医院的等级划分都是按本本模式操作的。扩大检查范围的目的是为了应付检查，检查的目的是否与疾病有关就另当别论。因为等级医院的标准主要是看各种资料是否齐全，为了应付检查达标，只好所有检查都做。扩大检查范围这个问题出在管理部门，老百姓责怪的是医院。模式管理只能用于卫生管理，不能用于医院。对医院的病历资料要求，在很大程度上是一大浪费，实际上医院的资料利用率还不到百分之五。如是科研需要资料数据，应当由科研经费中解决，不应由老百姓负担。
    7、加强社区医疗建设，大力培养全科医生，提高医务人员临床诊疗水平。杜绝专科医院不专，专病医生不精的庸医队伍扩大。现在医务人员诊病从来就不动脑子，把诊病的希望寄托在仪器上。为了解决这个问题，建议50万人的中等城市，只允许设立两家功能检测医院，杜绝检查扩大化的同时要杜绝绝手术扩大化。各级卫生行政部门既不能经营医疗更不能经营药品。所谓的药品集中采购是一种变相经营，层层加价又加重了病人负担，卫生行政部门只能行使行政管理权力。       

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2005．5.7