【摘要】 目的 探讨抑郁症伴发的无症状性脑梗塞（SCI）对抑郁症状发生、发展的影响。 方法 本文选择了先后两次住本院并伴有SCI的抑郁症患者36例，进行梗塞出现前后自身对照分析。 结果 发现抑郁症的特征性症状：如抑郁心境、自杀意念与行为、晨重夕轻、早醒等方面比较无显著性差异（P>0.05），而焦虑激越、躯体不适主诉、疑病、妄想等方面在伴SCI时显著增高（P<0.05），抗抑郁治疗剂量则显著低于无SCI时，好转时间也显著延长（P<0.05）。出院时疗效无显著差异。结论 SCI的存在是加重抑郁症的重要原因之一，症状表现更为复杂，治疗难度更大。

【关键词】 无症状腔隙性脑梗塞   抑郁症状

Depressive symptoms in concomitant symptomless lacunaire cerebral infarction : a self-control study of thirty-six patients  CHENG Xiangguang, HU Weiming, ZHU yunlong. The Third Hospital of Quzhou, Quzhou 324000, China

【Abstract】 Objective  To investigate the effect of concomitant symptomless cerebral infarction (SCI) in depression on occurrence and development of depressive symptoms.  Methods  Thirty-six patients with depression were chosen to exert self-control study between before and after appearance of SCI.  Results  In incidence rate of characterized symptoms of depression,such as depressive mood, suicidal idea and behavior, moming aggravation, early awakening, etc., satistical differences were not found (p>0.05). However,after appearance of SCI, the incidence rate of some other symptoms, such as anxiety and agitation, senstopathia, hypochondria, delusion, etc., were significantly higher (p<0.05), the dose of antidepressive agent lower (p<0.05), and improvement time longer (p<0.05). No significant statistical differences were found in curative effect when patients left the hospital. Conclusion  Existence of concomitant SCI is one of the important factors in the aggravation of depressive symptoms.

【Key words】 Lacunar infarction  Depressive symptoms

由于电子计算机断层扫描（CT）与核磁共振成像（MRI）等影像学检查技术的发展与应用，以及人口的老龄化，无症状腔隙性脑梗塞（SCI）的检出率大幅增加，SCI虽无局灶性神经系统症状或体征，但它的存在必然对人的大脑及其它生理功能产生影响，目前无症状腔隙性脑梗塞已被列入美国国立神经病与卒中研究所的脑血管疾病分类第三版中 ^[1] 。在精神科临床工作中常发现有很多抑郁症患者同时伴发SCI。为探讨SCI的存在对抑郁症的症状及治疗学的影响，我们对先后两次住院的抑郁症患者，发现SCI病例进行了前后自身对照研究。

1  对象与方法

1．1 对象

1.1.1 病人来源：本研究对象为1991年10月至2003年3月本院住院的抑郁症患者。

1.1.2 入组标准：（1）两次住院时的诊断标准均符合CCMD-Ⅱ-R抑郁症的诊断标准；（2）所有患者两次住院均做头颅CT或头颅MRI检查，首次住院时检查正常，而第二次住院的检查发现存在SCI；（3）所有对象检查前均无局灶性神经系统症状或体征的卒中史；删除酒依赖者、脑变性病或痴呆者、脑外伤者、药源性或其它躯体疾病继发抑郁者，以及其它功能性精神障碍；（4）病历记录完整清晰。

1.1.3 一般资料：全组共36例病人，其中男性21例（58.3%），女性15例（41.7%）。首次发作抑郁症的平均年龄38.54±9.57岁，首次住院时平均年龄42.83±10.14岁，第二次住院时平均年龄为49.28±12.39岁，两次住院平均间隔为6.67±5.14年。研究对象中发现脑梗塞灶位于单纯左侧者10例，两侧同时存在梗塞灶者22例，没有发现病灶仅位于右侧者。

1．2 方法

1.2.1 工具：应用大体评定量表（GAS）^[2]，由专人对所有病历根据入院和出院时病历记录进行评分，并根据病史资料逐项登记，所有评定的项目均有明确的定义。

1.2.2 统计分析：采用SPSS 9.0统计软件，由计算机处理，计数资料进行X²检验，计量资料作配对t检验。

2  结果与分析

2．1 临床现象学对比显示：患者两次住院的平均发病病程分别为0.57年和0.72年，统计学处理无显著差异。两次住院有明显诱发因素的分别为25例（78.1%）和20例（62.5%），经X²检验，无显著性差异（P>0.05），在性别比较上也无显著性差异。

2．2 两次住院主要抑郁症状发生率对比（见表Ⅰ），结果显示：伴SCI的抑郁症患者在心境抑郁、言语动作减少、精力减退、晨重夕轻等方面较无SCI时发生率低，而在自杀意念和行为、早醒、胃肠道症状、体重下降等方面发生率高，但经X²检验，均无显著性差异（P>0.05）。伴SCI时患者在焦虑激越、疑病、躯体不适主诉、妄想等方面发生率显著高于无SCI时（P<0.05），在入院GAS评分时，伴发SCI时的抑郁症状患者评分显著低于无SCI时（P<0.05）。

表Ⅰ  两次住院主要抑郁症状发生率及对比

项目        不伴SCI时           伴SCI时         P值

              例数    %          例数     %

心境抑郁        31    86.1          25     69.4        NS

焦虑激越         8    22.2          32     88.8       <0.05

语量减少        27    75.0          21     58.3        NS

自杀意念        15    41.7          19     52.8        NS

精力减退        22    61.6          17     47.2        NS

疑   病          5    13.9          28     77.8       <0.05

早   醒         19    52.8          26     72.2        NS

妄   想          1     2.8          17     47.2       <0.05

胃肠道症状      28    77.8          33     91.7        NS

躯体不适主诉     5    13.9          31     86.1       <0.05

体重减轻        12    33.3          19     52.8        NS

2．3治疗及预后比较结果显示：五羟色胺重摄取阻滞剂的使用剂量在伴发SCI的抑郁症患者明显低于无SCI时（P<0.05）。在好转时间上伴SCI时比无SCI时要显著延长（P<0.05），出院时GAS评分、住院天数方面两次住院无统计学上显著差异（P>0.05），结果见表Ⅱ。

表Ⅱ GAS评分与治疗情况

项目               不伴SCI时         伴SCI时          P值

入院时GAS评分         32.19±12.06        21.75±9.07       <0.05

出院时GAS评分         86.47± 5.93        82.67±7.12        NS

住院时间(天)           75.31±36.75        87.24±42.15       NS

好转时间(天)           23.19±12.51        36.27±14.58      <0.05

抗抑郁剂用量(mg/d)     34.58±11.53        25.18±12.64      <0.05

※抗抑郁剂以氟西汀为代表

3  讨论

随着社会的发展，计算机断层扫描与核磁共振成像等影像学技术在临床上的广泛应用，在精神科中无症状的腔隙性脑梗塞（SCI）的检出率越来越高。SCI在影像上常表现为梗塞灶很小的腔隙性脑梗塞，且不在重要功能区，因此临床上常表现为无神经系统症状和体征，但它们存在的部位对大脑的功能如情感表现、认知、行为等方面有一定程度的影响。我们研究对象中出现SCI的脑梗塞部位均位于左侧或双侧基底节区，无单纯右侧脑梗塞灶，提示抑郁症状与左侧大脑功能关系密切。张庆臣在研究脑血管意外后抑郁症状，也有类似发现^[3]；大脑左侧、前部、边缘系统与情感状态关系密切。

脑卒中伴发抑郁症的发生机制很复杂，不能用单一机制来解释，可能脑卒中的存在使脑内某些特定的部分遭到破坏，使患者产生或加重抑郁症或抑郁倾向，在原有的病理基础上加速了抑郁症的发生或使其程度加重^[4]。本文的研究结果显示在抑郁症的特征性症状如：抑郁心境、早醒、晨重夕轻、自杀念头与行为、胃肠道症状等方面，两次发病时出现率均高，但统计学上无显著性差异（P>0.05）。这是因为所有的病例均为原发性抑郁症患者，SCI仅在疾病过程中出现，有着共同的病理基础，因而抑郁的症状在本质上无明显区别。但在伴有SCI的抑郁症时，发现在焦虑激越、疑病、躯体不适主诉、妄想等方面均显著高于无SCI时，显示出伴SCI的抑郁症患者，除了有抑郁症的特征性症状外，还表现出较多的情感波动和躯体不适的症状。在抑郁症伴发SCI时，入院GAS评分显著低于无SCI时，提示患者病情更为严重。因而，无症状脑梗塞的存在确实是影响了抑郁症病情的重要原因之一，使原有的症状更加严重。

本文的研究还发现：抑郁症伴SCI患者在发病时，使用抗抑郁药物治疗剂量显著低于不伴SCI发作抑郁时的用量。考虑主要原因为：患者第二次以上住院时年龄已高，老年人由于肝、肾等内脏功能相对减退，对药物的代谢、排泄能力相对低下，其血药浓度易于升高而达到治疗剂量，另一方面伴发SCI时，其脑组织本身发生了结构上的变化，使患者对抗抑郁剂的敏感性要高于普通人，用较小剂量即可见效^[5]。我们在研究中发现，患者在两次住院的时间长短，出院时GAS评分等疗效指标上，虽然第二次出院时GAS评分相比低，住院天数稍长，但统计学上并无显著性差异（P>0.05）。但在好转时间上第二次显著较第一次延长（P<0.05），在一定程度上治疗较难。Baldwin研究认为，疾病期长，存在心境恶劣，回避或依赖性人格障碍，合并躯体疾病、神经系统或影像学存在异常时，都与疾病迁延不愈有关^[6]。而我们的研究结果却发现：在遗传因素、人格特征等方面相同的情况下，合并出现SCI的影像学改变，而患者的疗效、预后上都无显著性差异（P>0.05），与Baldwin的观点有所出入，可能与样本量较小有关，有待于扩大样本后进一步观察。

本文的研究可以得到这样的启示：抑郁症患者在伴发SCI时，SCI的存在影响和加重了原有的抑郁症状，SCI可以表现出情感障碍的症状，SCI与抑郁症状关系密切。伴发SCI的抑郁症患者常见年龄偏大，伴发的躯体疾病多且脑部存在着器质性的改变，因而在治疗时要注意用药的特点，在药物的选择、用药剂量以及综合治疗等方面均应慎重，并要考虑药代动力学的特点，药物的相互作用以及药物的副作用，使患者能达到适宜的治疗剂量。

参考文献

1．   Fujikawa T. Stroke，1995，26（66）：946—949。

2．   张明圆主编，精神科评定量表手册，长沙：湖南科学技术出版社，1993，16—149。

3．   张庆臣等，脑血管意外后抑郁症状群与CT定位及躯体、心理、社会变量的相关研究，中华神经精神科杂志，1992，25：203—207。

4．   张通、孟家眉等，脑卒中后抑郁症的前瞻性研究，中华精神科杂志，1996，29（2）：73—76。

5．   莫明、陆泳主编，实用老年精神医学，长沙：湖南科学技术出版社，1994，123—138。

6．   Baldwin B. The outcome of depression in old age：Int J. Geriatr Psychiatry，1991，6：395—404。（1.浙江省衢州博爱医院 324000，2.衢州市第三医院）

             程祥光¹ 胡伟明² 祝云龙²